METODOLOGIA ESPECÍFICA
- Detección del GC en melanoma maligno (MM):
El melanoma es una neoplasia originada en los melanocitos. Su estadiaje se divide en:
- Estadio I y II: MM clínicamente localizado sin afectación ganglionar.
- Estadio III: MM con afectación de ganglios linfáticos regionales y existencia de metástasis en transito en los alrededores del tumor primario.
- Estadio IV: MM con enfermedades metastasicas a nivel de pulmón, hígado, hueso, ……………
La adquisición de las imágenes nos permite:
- Identificar zonas de las regiones linfáticas en riesgo, en los pacientes en los que el MM se puede presentar en drenajes imprescindibles.
- Determinar el número y localización del GC dentro de un área linfática.
- Identificar la presencia de GC en transito (localizado entre le MM primario y el área linfática regional de drenaje habitual).
- Detección del GC en cáncer de mama:
La detección y análisis del GC esta indicada en tumores clasificados como T1 y T2, unifocales, sin tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia, lesiones palpables y no palpables, y cuando no hay afectación ganglionar detectable clínicamente.
Las zonas de drenaje del tumor mamario pueden ser tres:
- Zona mamaria interna: Es la menos frecuente, pero la reseccion quirúrgica de GC en esa zona es más complicada.
- Zona axilar: Es la zona más habitual de localización de GC.
- Zona intramamaria: Aparición del GC dentro de la propia glándula mamaria. A veces puede haber falsos negativos.
- Alternativamente, pueden existir otras zonas extraaxilares.
- Detección del GC en cáncer escamoso de vulva:
La acción terapéutica ante este tumor es la cirugía acompañada de una linfadectomía inguinal unilateral o bilateral. La localización del GC en es protocolo de actuación puede evitar en muchos casos esta cirugía.
- Cuidados de enfermería:
Es de capital importancia informar clara y completamente en que consiste la técnica, dándole énfasis a sus ventajas. Mostrarles que es una técnica minimamente invasiva y resolver cualquier duda.
Conviene avisar por las molestias producidas por el Radiofármaco y las fases por las que se desarrollara la técnica.
Debemos estar al lado del paciente si es conveniente y por ultimo debemos aplicar las normas de radioprotección establecida.
APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LOS RADIOISOTOPOS
- Estudio de la función tiroidea:
Prueba simple y rápida que ayuda a evaluar la función tiroidea, en la que conocemos el % de isótopo retenido por el tiroides, tras un periodo determinado. Un alto porcentaje será indicativo de mayor actividad tiroidea (hipertiroidismo) y un % bajo de menor actividad glandular (hipotiroidismo).
El paciente ha de estar en ayunas para la exploración y a de suspender el tratamiento por lo menos cinco días antes.
Se consideran valores normales si:
- A las dos horas los parámetros deben ser del 15-25% con relación a la dosis inicial
- A las 24 horas lo parámetros están entre 25-50%.
Se consideran valores patológicos:
- Captaciones más altas de los valores normales, que indican hipertiroidismo, rebote, tras fármacos antitiroideos.
- Captaciones mas bajas lo será del hipotiroidismo, contaminación con yodo, inflamación de la glándula (tiroiditis)
Esta exploración resulta imprescindible para determinar la función tiroidea previa a la administración de un tratamiento con yodo radiactivo.
- Tratamiento isotópico del hipertiroidismo:
El tratamiento consiste en administrar una dosis de 131I, que destruirá parte o la totalidad de las células tiroideas. La principal complicación es el hipotiroidismo, el cual aparece en el 10 % de pacientes en relación siempre con la dosis administrada
Antes de recibir el tratamiento el paciente debe ser informado por el medico de que no existe ningún efecto secundario grave, conocer la probabilidad del hipotiroidismo y estar alertado de sus síntomas.
Además evitaremos aproximaciones físicas con niños y embarazadas, evitar la contaminación por orina y no compartir utensilios de higiene personal.
Además de la explicación verbal se hará también por escrito.
Después de recibir el tratamiento los pacientes han de ser controlados a los 8 días y 4 o 6 semanas para ver la evolución.
- Rastreo corporal total con 131I
Se realiza a los pacientes portadores de cáncer de tiroides bien diferenciado, una vez ya intervenido, con el fin de objetivar restos locales, recurrencias o metástasis a distancia. Posteriormente es tratado con hormona tiroidea de por vida con una doble finalidad:
- Terapia sustitutiva tras tiroidectomía.
- Supresión de la TSH hipofisiaria, lo cual es imprescindible para la proliferación de nuevo tejido tiroides tumoral.
Anualmente como medida de control, se les practicara un RCT para la que el paciente ha de seguir unas pautas:
- Suprimir la T4 cuatro semanas antes.
- Administrar T3 las dos siguientes semanas.
- Suprimir la T3 de semanas antes.
En una captación normal se visualizara solo glándulas salivales, estomago, macizo facial, intestino y vejiga. En una captación patológica se visualizara puntos cantantes en cuello pulmón y huesos.
EXPLORACIONES ISOTOPICAS EN PATOLOGIA VASCULAR, NEUMOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, HEMATOLOGIA Y PATOLOGIA INFLAMATORIA E INFECCIOSA
- Cuidados de enfermería
Las actuaciones generales destacan:
- Averiguar la posibilidad de embarazo. En caso afirmativo se valorara conjuntamente con el especialista en medicina nuclear.
- Crear un estado de confidencialidad y tranquilidad para el paciente.
- Tratar con afecto y empatía para evitar alteraciones del mismo.
- Comprobar la petición medica.
- Explicar de manera sencilla en que consiste la prueba.
- Manipular y administrar los radiotrazadores de forma precisa seguro.
- Colocar al paciente de forma correcta.
- Material radiactivo y marcajes celulares:
Los elementos radiactivos utilizados son:
- 99mTC Pertecentato: gran disponibilidad, periodo corto de semidesintegración, eliminación renal, administración poco invasiva y pico máximo de absorción entre 20 o 30 min.
- 67GA- Citrato: menor disponibilidad, periodo de semidesintegración de 72,8 h, eliminación vía renal en 24 h y luego vía digestiva.
El marcaje de hematíes consiste en:
- Explicar brevemente la técnica, y tranquilizar al paciente.
- Instaurar el acceso venoso periférico, inyectar una jeringa con suero fisiológico y más tarde el preparado para el marcaje, y después de 15 min la segunda de fisiológico.
- Preparar una jeringa con 30mCi de 99mTC Pertecentato 1cc de anticoagulante tipo ACD.
- Aspirar 2cc de sangre, y luego extraer 20cc. Esperar 20 min y mezclar el preparado.
- Por ultimo inyectamos el marcaje al empezar la adquisición y retirar el acceso venoso.
- Gammagrafía pulmonar de ventilación:
Los objetivos son:
- Predicción del VEMS pos operatorio tras reseccion pulmonar.
- Valoración y diagnostico de EPOC
- Estudios de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y la ventilación regional pulmonar.
- Determinar la probabilidad de tromboembolismo pulmonar.
- El radiotrazador utilizado es 99mTC-DTPA por vía respiratoria.
Para realizar la prueba enseñaremos al paciente a usar el nebulizador, colocaremos la mascarilla y conseguir ventilaciones durante 5 min.
Mas tarde colocaremos al paciente decúbito supino y centraremos la gammacamara en el tórax, para obtener las imágenes no menos durante 2 min.
- Gammagrafía pulmonar con citrato de galio:
Los objetivos son:
- Diagnostico y control de Sarcoidosis pulmonar, inflamación pulmonar y neoplasia pulmonar.
- El Radiofármaco utilizado es el 67GA-citrato por vía endovenosa.
La prueba se realiza inyectando el radiotrazador, y esperar 48 h. Al paciente se le administra un laxante y se le coloca decúbito supino. Se realizara un rastreo de todo el cuerpo.
La distribución del radiotrazador es la fijación en glándulas lacrimales, región naso-faringea, hígado, hueso y medula ósea, cualquier depósito extrafisiológico se considerara patológico.
- Flebogammagrafía:
Los objetivos son valorar el sistema venoso profundo y evaluar la trombosis venosa profunda. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-MAA.
Colocaremos al paciente decúbito supino y colocamos compresiones en el tercio distal y medio de extremidades inferiores para impedir la circulación venosa.
Administraremos el Radiofármaco y adquirir las imágenes en un tiempo no menor de 5 min.
- Linfogammagrafía:
Se utiliza para evaluar el linfedema primario y secundario, valorar el drenaje linfático y la localización prequirúrgica del ganglio centinela. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC- sulfuro coloidal.
Se coloca al paciente en la posición adecuada, se inyecta el Radiofármaco y se tapa el punto de punción con plomo.
Se adquieren imágenes de 5 min de duración de las regiones anatómicas a explorar cada 30 min hasta las 2-4h post-inyección.
Se debería de visualizar el sistema linfático de forma simétrica en caso de normalidad.
- Gammagrafia de glandulas salivares.
Se utiliza para el diagnostico y control del síndrome seco y de la xerostomía, control en pacientes tras haber recibido radioterapia cervical, control de sialolitiasis obstructiva y diagnostico de patología inflamatoria.
El Radiofármaco es el 99mTC-pertecnatato.
El paciente se coloca decúbito supino y se le administra el radiotrazador, seguidamente se adquieren las imágenes en las que se observara la incorporación del radiotrazador en las glándulas salivares y su posterior eliminación por la boca debería ser el resultado definitivo.
- Gammagrafia de deteccion de hemorragia digestivo:
Se utiliza para localizar el sangrado activo gastrointestinal. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-eritrocitos por via endovenosa.
El paciente debe avitar exploraciones con contraste baritado 48 h antes y llegar en ayunas.
Posteriormente se inyecta el Radiofármaco y se obtendrán imágenes de 5 min cada uno durante 4 h post inyección.
En condiciones normales se observaran los vasos sanguíneos abdomino-pélvicos de gran calibre. Si se localiza mucho radiotrazador acumulado es indicativo de hemorragia.
- Gammagrafía abdominal con leucocitos marcados:
Se utiliza para localizar la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y diagnostico y localización de procesos sépticos. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-HMPAO.
El paciente ha de ayunar 4 h antes. Se realizara el marcaje de leucocitos y se inyectara el radiotrazador.
Se adquirirán imágenes a los 30 min, 45 min y a las dos horas post inyección.
La biodistribución de los leucocitos se centra básicamente en hígado y bazo, si se acumula fuera de estas áreas es indicativo de esta patología.
- Gammagrafía hepático-esplénica:
Se utiliza para evaluar hepatopatías crónicas, valoración del tamaño de hígado y bazo y detección de lesiones focales en los mismos. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-Sulfuro coloidal.
Se realiza la prueba inyectando el radiotrazador y se espera unos 10 min.
Más tarde se realiza un SPECT de la región hepático-esplénica, tomando 64 imágenes en un tiempo no inferior a 20 segundos por imagen.
- Gammagrafía hepato-biliar:
Indicada en el estudio de la función hepato-biliar, diagnostico de colecistitis aguda y crónica, evaluación de la vía biliar y detección de fugas, evaluación de tumores hepáticos, diagnostico de atresia biliar, valoración del reflujo duodeno gástrico y el seguimiento de transplante hepático. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-DISIDA o 99mTC-Trimetilbromo IDA.
El paciente debe ayunar 6h previas a la exploración. Posicionar al paciente en decúbito supino e inyectar el radiotrazador y obtener imágenes a los 5, 10, 15, 30, 45 y 60 min post-inyección.
En el caso de colecistitis se observa ausencia de visualización de las vías biliares en las primeras 4h.
A los 60 min si no se ha vaciado la actividad de la vesícula biliar, se puede estimular con la administración de un alimento graso.
- Gammagrafía hepática con hematíes marcados:
Indicada para diagnosticar y localizar hemangiomas hepáticos y valorar el contenido vascular de tumoraciones hepáticas. El Radiofármaco utilizado es el 99mTC-eritrocitos por vía endovenosa.
Se deben evitar pruebas radiológicas con contraste baritado 48h antes. Se inyectara el radiotrazador y se procederá a adquirir imágenes de 5 min cada una en las 4h posteriores a la inyección.
Se debe observar la distribución homogénea del radiotrazador por el hígado. Si se observa hipercaptación o hipocaptación sera sospecha de hepatohemangioma.
MEDICINA NUCLEAR PEDIATRICA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Nuestra primera tarea será informar de manera clara y concisa la exploración a obtener para obtener la máxima colaboración, siempre que el nivel de compresión del niño lo permita. La información se puede dar de forma oral o escrita. Debemos de generar un correcto clima de confianza.
Debemos de controlar también aspectos como el espacio físico, la iluminación y la indumentaria del personal. Todos estos aspectos han de estar adecuados a este tipo de pacientes.
PROTOCOLO DE ACTUACION
Las indicaciones de las exploraciones son las mismas que en los pacientes adultos y su preparación variara dependiendo de la exploración a realizar, pero siempre es importante que el niño sepa todo lo que se le va a hacer en cada exploración.
- Radiofármaco: dosis y técnicas de administración.
El Radiofármaco será el mismo que en adultos y su preparación será igual, pero el calibre utilizado para la inyección del Radiofármaco será de menor tamaño. Se pueden utilizar cremas anestésicas que insensibilizan la zona de punción y disminuye el dolor.
- Instrumentación:
Las Gammacamaras o aparatos de detección son exactamente los mismos que en los pacientes adultos.
- Adquisición y procesado de datos:
La adquisición de las imágenes será dificultosa si el niño no se muestra colaborador, pero si es al contrario la exploración no será muy diferente a la de un adulto, solo que requerirá un poco mas de atención.
El tiempo de adquisición de imágenes si que variara con respecto a los adultos, este tiempo debe de ser el menor posible con la mejor calidad.
ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS EN PEDIATRIA
- Patología ósea:
Las indicaciones más comunes son para detectar osteomielitis, artritis, enfermedad de Perthes, tumores óseos, neuroblastomas y fracturas ocultas.
La gammagrafía ósea es de las más utilizadas en la edad pediátrica y en ellas es frecuente la acumulación del radiotrazador en las regiones epifisiarias.
- Patología renal:
Son las exploraciones mas frecuentes en medicina nuclear pediátrica. Indicadas en el diagnostico diferencial obstructivo, reflujo vesicouretral, diagnostico y seguimiento de píelonefritis y seguimiento de transplante renal. Las más frecuentes son:
- Gammagrafía renal: permite obtener imágenes del parénquima renal.
- Renograma con doble diurético: indicado en el diagnostico diferencial de obstrucción al flujo de orina versus ectasia funcional, así como el control de la pielonoefritis.
- Cistogammagrafia directa: útil en la detección y sobre todo en el control del reflujo vesicouretral. Es de las más agresivas dentro de este grupo.
- Patología cardiaca:
Son muy inusuales en niños. Las exploraciones incluyen los estudios de primer paso, las ventriculografías y los estudios de perfusión miocárdica.
- Patología neurológica:
Son muy útiles las técnicas de imagen SPECT. Es una exploración útil para el estudio del metabolismo cerebral y la detección de patologías que alteren esta función.
- Otros estudios:
- Gammagrafía de transito esofágico: utilizado en niños con procesos bronquiales de repetición donde se sospeche de problemas en el tracto esofágico.
- Gammagrafía hepatobiliar: indicada sobre todo en la valoración de atresias biliares y en controles prequirúrgicos.
- Detección del divertículo de Meckel: se utiliza para la detección de la mucosa gástrica ectopica.
PROTECCION RADIOLOGICA EN MEDICINA NUCLEAR
FUENTES DE RADIACION EN MEDICINA NUCLEAR
En medicina nuclear se utiliza el fenómeno de la desintegración radiactiva en la curación de ciertas enfermedades y como un medio diagnostico. Las propiedades físicas que caracterizan un cierto radioisótopo son:
- Tipo de desintegración: existen varios tipos:
- Desintegración alfa: El núcleo se divide en otro más pequeño y en una partícula alfa. Partículas muy poco penetrantes.
- Desintegración beta: En este caso los neutrones del núcleo se transforman en un protón liberando un electrón o partícula beta.
ISOTOPOS UTILIZADOS EN MEDICINA NUCLEAR
Para el diagnostico se administran en dosis pequeñas. Pueden ser de tres tipos:
- Isótopo radiactivo
- Isótopo radiactivo unido a un compuesto no radiactivo formando parte de la misma molécula
- Isótopo radiactivo unido a células del propio paciente.
Los isótopos elegidos suelen ser gamma, pues la radiación emitida debe ser suficientemente penetrante para salir del cuerpo y además poseen un periodo de desintegración corto.
En terapia se utilizan emisores beta de alta energía aunque la mayoría también emiten fotones gamma que en este caso son un inconveniente pues hacen falta medidas de protección radiológica.
CONTAMINACION
Se define como la presencia de sustancias radiactivas no deseables, puede ser de dos tipos:
- De area: producida sobre objetos que pueden contaminar a personas.
- Personal si se produce en la persona.
Los factores de los que depende la peligrosidad de la contaminación son:
- Tipo de radiación emitida y energía de la misma.
- Periodo físico de semidesintegración.
- Tipo de compuesto contaminante.
- Periodo biológico: Tiempo necesario para que el organismo elimine la mitad de la sustancia radiactiva.
- Periodo efectivo: Tiempo en que la mitad de la actividad introducida en un paciente desaparece del organismo.
VIGILANCIA Y CONTROL DE RADIACION Y CONTAMINACION EN UN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR
La dosimetría de área valorara los niveles de radiación externa.
La vigilancia de la contaminación se realiza con el objeto de comprobar los niveles de contaminación existentes en las instalaciones.
Existen unos niveles de actuación a partir de los cuales deben adoptarse medidas.
Los limites de tolerancia para la contaminación de sustancias dependerán del radioisótopo contaminante. Se pueden calcular a partir de las tablas existentes en el real decreto de protección sanitaria contra radiaciones ionizantes.
