GAMMAGRAFIA OSEA CON GA

Con esta técnica se puede realizar el diagnostico de la osteomielitis desde las 24 horas de la instauración de la lesión. Se indica esta exploración para detectar focos ocultos infecciosos que no se observan con una gammagrafía convencional.

Los trazadores mas utilizados en esta exploración son el citrato de Galio (GA67), que es un isótopo producido en un ciclotrón que emite radiaciones gamma en un amplio espectro,  y los leucocitos marcados con IN111 o con TC99m.

Preparación del paciente:

Descartar que el paciente haya sido sometido a estudios con contrastes variatados en los días previos e investigar en los antecedentes del paciente que puedan interferir en la distribución del radiotrazador.

El día de la prueba el paciente no ha de cumplir ningún requisito.

La exploración se divide en dos días, el primero es el de la inyección del radiotrazador, y el segundo empieza a las 48 horas de la inyección, que se cita al paciente para la detección de imágenes. Las proyecciones que se realizan son las mismas que en la gammagrafía normal

Si el medico nuclear lo considera oportuno se puede llevar a cabo un SPECT para poder visualizar las lesiones en todo su conjunto.

Las imágenes obtenidas son valoradas por un especialista en medicina nuclear.

GAMMAGRAFIA DE MEDULA OSEA

Este estudio  se solicita para la detección y localización de infecciones osteoarticulares sobre hueso sano o osteosintesis y en prótesis articulares, o como complemento de la gammagrafía ósea en metástasis. También se utiliza para estudiar la extensión de medula ósea afectada en síndromes mieloproliferativos, documentar la reserva medular antes de la irradiación y planificar lugares de biopsia.

El radiotrazador utilizado será un anticuerpo monoclonal antigranulocito marcado con TC99M

El paciente no requiere ningún tipo de preparación previa.

En la exploración se coloca al paciente decúbito supino y se le tomaran imágenes estáticas a los 20 o 30 min de la inyección del radio fármaco. Las proyecciones dependerán de la zona a estudiar

Las patologías que pueden aparecer son sustitución focal de la medula ósea por metástasis o infarto de medula ósea.

GAMMAGRAFIA CON LEUCOCITOS MARCADOS

Se utiliza para localizar lugares de infección gracias al mecanismo de migración de los leucocitos a dichas zonas. El marcaje mas utilizado es el HMPAO TC99M.

Las principales indicaciones de esta técnica son:

-         infección en tejidos blandos

-         Enfermedad inflamatoria intestinal

-         Osteomielitis

-         Valoración de infección en injertos vasculares

-         Fiebre de origen desconocido

Esta técnica tiene como ventaja principal la posibilidad de obtener un diagnostico rápido (4 horas) pero la eliminación del radiotrazador puede dar problemas, con lo que es necesario antes de inyectarlo, realizar la técnica del marcaje con leucocitos en el laboratorio, proceso que podrá ser realizado perfectamente por el DUE de la unidad de medicina nuclear.

No es necesario preparar al paciente pero debemos esperar como mínimo dos días después de una gammagrafía ósea para evitar interferencias.

Se realizaran adquisiciones de imágenes estáticas con una duración determinada por la indicación de la exploración y de la zona a estudiar y con el paciente en decúbito supino o decúbito prono.

DENSITOMETRIA OSEA

Técnica diagnostica que permite valorar la densidad del mineral hueso. Existen diferentes técnicas como TAC, ultrasonidos, pero la mas utilizada es la absorciometria con rayos X de doble energía (DEXA o DXA).

Esta técnica permite obtener una valoración cuantitativa del mineral óseo en regiones específicas del cuerpo.

La indicación principal de esta prueba es para el seguimiento y diagnostico de la osteoporosis

Es una técnica indolora y rápida que no requiere preparación cuya única contraindicación es el embarazo. Se inicia con la recogida de información del paciente. Después se coloca al paciente de cubito supino y se procederá a la adquisición de las imágenes.

La información obtenida es el área de hueso en cm^2, el contenido de mineral óseo en gramos y la densidad mineral ósea en gramos/cm²

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE NEUROLOGICO. PROTOCOLO DE ACTUACION.

Los cuidados de enfermería en estos pacientes requieren una atención especial y un alto grado de conocimiento de las patologías para dar una atención adecuada.

Las topologías de pacientes más comunes son:

- Enfermedad cerebro vascular (SPECT cerebral de perfusión)

- Parkinsonismo y síndromes Parkinsonianos frente a temblor esencial (DATScan)

- Epilepsia (SPECT cerebral de perfusión)

- Demencia  (SPECT cerebral de perfusión)

El rol de enfermero sobre todo será de vigilancia. Explicaremos al paciente en que consiste la prueba y lo familiarizaremos con la gammacamara para disminuir la ansiedad.

Después de esto nos centraremos en las técnicas de enfermería (punción venosa del radiotrazador), seguidamente le explicaremos donde se debe colocar y le acomodaremos y le recordaremos que estaremos presentes durante toda la realización de la prueba por si hubiese algún problema.

Una vez finalizada la prueba le ayudaremos a salir de la gammacamara.

El radiotrazador utilizado en el SPECT cerebral de perfusión es el HMPO (Ceretec) y ECD (Neurolite) para el estudio de perfusión cerebral.

El tipo de imagen obtenida es un conjunto de imágenes que se obtienen alrededor del cerebro formando un giro de 360^o  unos 20 min después de inyectar el radiotrazador.

ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS EN NEUROLOGIA

-         SPECT cerebral de perfusión:

Se indica por la imposibilidad de ver signos neurológicos sin alteraciones morfológicas con otro tipo de técnica. Los radiotrazadores mas utilizados son HMPO (Ceretec) y ECD (Neurolite).

Las imágenes se tomaran 30 min después de la administración.

La duración de la prueba es de unos 30 min y el tipo de adquisición es tomografica.

-         SPECT cerebral con radiotrazadores:

El radiotrazador utilizado es I123. El paciente a de tomar Lugol durante algunos días para evitar la captación de yodo tiroidea.

La colocación del paciente en la gammacamara es igual que en la técnica anterior.

-         Cisternogammagrafia isotópica:

Se indica para valorar la fuga de líquido cefalorraquídeo. El paciente a de estar en ayunas y se le practica una punción lumbar a través de la cual  se inyecta 1mCi de IN-DTPA111 y se coloca en Trendelemburg.

Se realizara proyecciones craneales a los 10 min, 20, 2, 4, s4 y 48 horas de la inyección.

-         Gammagrafía cerebral:

Prueba indicada en pacientes con muerte cerebral. Se adquieren imágenes en el mismo momento de la inyección del radiotrazador (HMPAO) y más tarde se hará la adquisición de imágenes planares del cerebro (anteroposterior y dos laterales)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE NEFROUROLOGICO. PROTOCOLO DE ACTUACION

Los cuidados que hay que proporcionar ha un paciente  con una patología nefrologica son varios y diversos con lo que el papel del enfermero es de suma importancia.

Los cuidados de enfermería deben ser individualizados, con lo que lo primero que debemos de realizar es una valoración del paciente en la que es importante generar un clima de agradable y de confianza, y a partir de hay podremos detectar la problemática global del paciente lo que nos permitirá determinar las actuaciones concretas a llevar a cabo. Esto se conoce como PAE.

Los cuidados de enfermería cubrirán las necesidades del paciente según el estado de salud del mismo que serán, pacientes sintomáticos, pacientes asintomáticos y pacientes con una enfermedad sistémica que afecte al riñón.

Otro dato importante a tener en cuenta es la fase en la que se encuentra la enfermedad, y se clasifican en:

-         Etapa de crisis: fase inicial en la que presenta un cuadro agudo y se le realizan numerosas exploraciones, para ver el alcance de la enfermedad.

Aquí se inicia la relación enfermero paciente  y se caracteriza por la confusión del mismo manifestado de forma negativa bloqueando al paciente en todos los sentidos.

Los cuidados de enfermería deben de ser sobre todo a nivel psicológico además de los específicos de la técnica.

-         Etapa crónica: el paciente reorganiza sus sentimientos y afronta esta etapa asumiendo su papel y sus roles. El ánimo del personal de enfermería será clave para que el paciente pueda seguir llevando un ritmo de vida normal.

-         Etapa Terminal: la familia toma un papel importante tomando protagonismo ya que es el encargado de ofrecer apoyo emocional y físico al paciente. El papel de enfermería es de ir ayudando al paciente a aceptando la realidad de modo gradual y progresivo.

Otro aspecto importante es la educación, ya que hay que insistir sobre los aspectos que afectan directamente a la patología nefrologica como la dieta, la higiene personal, anemia, piel seca, es decir, potenciar hábitos de vida saludable.

La medicina nuclear en el estudio del riñón se basa en los mismos principios fisiológicos que los trazadores no radiactivos. Las indicaciones serán las de la valoración tanto morfológica como fisiológica del riñón.

Los radiofármacos utilizados serán:

-         Radiofármaco que se elimina por filtración glomerular, el mas utilizado es el acido dietilentriaminopentacetico marcado con TC-99M (DTPA-TC-99M), ideal para calcular la tasa de filtrado glomerular.

-         Radiofármaco que se elimina por secreción tubular, el más utilizado es la mercatoacetilglicerina marcada con TC-99M (MAG-3-TC-99M) debido a su eficiencia de extracción renal.

-         Radio fármaco captado por los túbulos renales, el más utilizado es el dimercaptosuccinico marcado con TC-99M, ideal para el estudio morfológico de los riñones.

La adquisición de las imágenes dependerá de la patología que encontremos y de la exploración indicada.

Según el radio fármaco utilizado y el comportamiento que presente a su paso por los riñones hará que los valores de dosimetría varíen

ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS EN NEFROUROLOGIA

Uno de los factores a tener en cuenta es la definición de aclaración renal, que es el volumen de orina a partir del cual esa cantidad de sustancia ha sido obtenida, es decir la aclaración = UV/P ml. Esto junto con otros valores permite calcular el flujo renal plasmático total y efectivo lo que nos indicara el grado de funcionalidad que presentan los riñones.

Las técnicas mas utilizadas  son el renograma con DTPA y/o MAG3 los cuales nos aportan  información individual de cada uno de los riñones

El renograma isotópico se define como la representación grafica en forma de curvas del comportamiento del radiotrazador en cada riñón. Actualmente se practica mediante gammacamaras digitales que obtienen una serie de imágenes  una vez hemos administrado el radiotrazador. La curva consta de tres fases:

-         Primera fase: rápida elevación y pendiente pronunciada de la curva que aparece nada más administrar el radiotrazador.

-         Segunda fase: la pendiente se vuelve más gradual y representa el grado de captación  del radiotrazador por los túbulos glomerulares.

-         Tercera fase: cuando empieza a desaparecer el radiotrazador. La curva presenta un descenso progresivo.

GAMMAGRAFIA RENAL

Estudio de medicina nuclear que obtiene una evaluación morfológica del riñón mediante la distribución del radiotrazador en el mismo.

Las indicaciones por las que se solicitan son:

-         Valoración de la morfología renal.

-         Diagnostico de píelonefritis aguda y crónica.

-         Función regional renal cuantitativa.

-         Evaluación de infarto renal agudo.

No necesita preparación previa del paciente aunque debe hidratarse bien.

El radio fármaco utilizado es el acido dimercaptosuccinico con TC99M (TC-DMSA99M).

La primera proyección durara 2 min con el paciente sentado, para valorar la cuantificación, después, realizaremos otra proyección posterior y dos oblicuas de 5 min cada una. Esto nos permitirá ver el parénquima renal y la patología en concreto. Según  el caso será necesario también realizar otra proyección o incluso un SPECT renal.

 José Carlos Gallego Díaz

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EXPLORACIONES EN

ENDOCRINOLOGÍA

El profesional de enfermería juega un papel relevante ante los estudios isotópicos en endocrinología ya que ha de actuar en diferentes modalidades, trabajando de forma holística delante de los pacientes.

ACTUACIONES GENERALES

Las actuaciones generales que debemos tener en cuenta en este tipo de exploraciones serán:

• Averiguar la posibilidad de embarazo. En caso afirmativo se valorará conjuntamente con el especialista en Medicina Nuclear la necesidad de realizar la prueba.
• Crear un estado de confidencialidad y tranquilidad, ofreciendo al paciente todas las garantías de la prueba, ya que si es la primera vez que acude a un servicio de Medicina Nuclear llegará con un estado de ansiedad por el desconocimiento de la prueba.
• Tener presente que hay alteraciones endocrinológicas que pueden provocar problemas de comportamiento e irritabilidad, por lo que se ha de tratar a estas personas con especial talento y empatía.
• Comprobar que la petición médica corresponde con la prueba que se va a realizar.
• Explicar de manera sencilla al paciente en qué consiste la prueba, tener la capacidad de responder de manera clara, concreta y concisa todas las preguntas que surjan y crear un clima de confianza.
• Manipular y administrar los radiotrazadores de forma precisa y con las medidas de radioprotección adecuadas, sin olvidar que se está trabajando con personas y con sustancias radiactivas.
• Colocar al paciente de forma correcta en la camilla (estativo) de la gammacámara y procurar su máxima inmovilización, es fundamental para la realización de la exploración.
• Conocer los programas informáticos utilizados por las gammacámaras para la adquisición, procesado, presentación y grabación para el almacenamiento temporal o definitivo.
• Indicar al paciente la fecha de recogida de los resultados al finalizar toda la exploración.

ACTUACIONES EN FUNCIÓN DE LAS ALTERACIONES

No obstante, el paciente con patologías endocrina puede presentar algún tipo condicionante o predisposición que requiera algún tipo de actuaciones más concretas. Estas son:

·        Alteraciones por deterioro de la adaptabilidad, comunicación verbal, ansiedad y miedo. Sobre estos diagnósticos se actuará ofreciendo confianza y garantías de la prueba, explicando al paciente la exploración de forma sencilla y respondiendo las preguntas de forma comprensible.

·        Alteraciones potenciales de asfixia, patrón respiratorio ineficaz o incapacidad de mantener una ventilación espontánea, producido por una tumoración en la región cervical anterior de origen tiroidea o paratiroidea; se procederá a administrar oxigenoterapia y colocar al paciente en sedestación o en posición de antitrendelemburg.

·        Alteraciones por deterioro en la termorregulación debido a mal funcionamiento hormonal. Se actuará proporcionando un lugar de exploración cómodo por lo que respecta a la temperatura y/o acondicionando la ropa al paciente.

·        Alteraciones por deterioro de la movilidad física .Se ayudará al paciente en todos los procesos: desplazamiento a la gammacámara, colocación en el estativo y posterior salida de la misma.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

La gammagrafía ósea es un estudio diagnóstico de imagen que recoge la distribución de un trazado radiactivo en las diferentes estructuras óseas ya sea en imagen planar (bidimensional) o en imagen tomográfica.

La gammagrafía refleja una reacción metabólica - funcional al proceso de la enfermedad, sea esta tumoral, traumática o inflamatoria, manifestándola en fases previas a la apreciación de cambios estructurales, tratándose, en definitiva, de un proceso dotado de una exquisita sensibilidad pero que por el contrario adolece de una especificidad muy limitada. Objetiva lesiones metastásicas meses antes de que estas fueran evidentes en radiología.

El estudio óseo, en sí mismo, puede constar de tres fases, según criterio del médico nuclear:

 

1º Fase o fase angiogammagráfica. Estudio dinámico del flujo sanguíneo regional del área a estudiar (inyección bajo gammacámara).

2º Fase o fase precoz o de “pool” vascular. Imagen estática dentro de los primeros 5 minutos post inyección. En las dos primeras fases es posible detectar una hipervascularización o detectar procesos inflamatorios en tejidos blandos.

3º Fase o fase tardía ósea: imágenes  estáticas a las 2-4 horas postinyección. Esta fase nos indica el estado metabólico del hueso a estudiar.

El speer óseo es el conjunto de imágenes tomográficas, con cortes transversales, sagitales y coronales de una región determinada del esqueleto. Esta última es siempre complementaria a una exploración estándar.

Eduardo David Sanz Hermoso

Introducción:

Definimos la Medicina Nuclear como la especialidad médica que utiliza radiaciones ionizantes (isótopos radioactivos) unidos a sustancias químicas (radiofármacos/radiotrazadores) con fines diagnósticos y terapéuticos.

Hablamos de una especialidad integrada por técnicas funcionales, ya que a diferencia de las llamadas técnicas estructurales o morfológicas (TC, Resonancia Magnética, ecografía), las técnicas de Medicina Nuclear no sólo estudian la morfología del organismo sino su funcionamiento.

Su campo de aplicación abarca la práctica totalidad del organismo y a diferencia de otras técnicas diagnósticas que exigen cirugía o introducción de aparatos en el cuerpo, las técnicas de este campo sanitario se consideran no invasivas, ya que en la mayoría de los casos basta con una simple inyección endovenosa.

En el área del diagnóstico, la Medicina Nuclear nos permite detectar anomalías difíciles de percibir con otras técnicas de diagnóstico por imagen, favoreciendo su diagnóstico precoz y posibilitando una mayor rapidez en el inicio del tratamiento de la enfermedad.

En el área terapéutica, la gran aportación es en el tratamiento selectivo y directo de tumores, mediante sustancias que van directamente al órgano enfermo destruyendo las células cancerosas.

Señalar también que el nivel de irradiación de las técnicas de este ámbito, tanto para el paciente como para el personal, en la mayoría de los casos es similar o inferior al de otras técnicas radiológicas.

La figura del enfermero en el ámbito de la Medicina Nuclear surge debido a la necesidad de encontrar un colaborador que ayudara al médico en la práctica de diversas exploraciones y que al mismo tiempo se hiciera responsable de todo el proceso de revelado de placas radiográficas, función que en un principio también realizaba el propio médico.

El papel del profesional de Enfermería es fundamental dentro de esta especialidad médica.

Las responsabilidades de cualquier profesional sanitario son fundamentalmente de dos tipos: actos meramente instrumentales (son los que ejerce llevando a cabo cualquier técnica de la práctica clínica) y actos de relación (referidos a la dimensión humana de cualquier profesional).

El profesional de Enfermería es el máximo responsable de que los actos de relación sean eficientes y respondan a la necesidad de prestar una asistencia integral al individuo.

Concepto de radiotrazador o radiofármaco (Rf):

Son sustancias químicas que unidas a isótopos radioactivos se incorporan de forma selectiva en la zona a explorar, permitiendo estudiar el funcionamiento de diferentes órganos.

Todo radiofármaco suele estar compuesto por dos fracciones:

El radionúclido. Fracción que emite la radiación que es detectada por el instrumental específico (Gammacámara o PET).

El fármaco. Fracción química, orgánica o inorgánica, que determina la biodistribución del radiofármaco hasta el órgano diana y su posterior localización.

Administración del radiofármaco:

El transporte de las dosis a las áreas de administración se recomienda realizarla con protectores plomados o en cajas plomadas en las que se colocan  las dosis etiquetadas con todos los datos necesarios para su identificación. No es correcto dispensar ninguna dosis que no esté convenientemente etiquetada con la información correspondiente (tipo de radiofármaco, actividad, hora de preparación y tiempo de validez). Una vez depositadas las dosis en el área de trabajo y en su lugar adecuado, el profesional enfermero con título de operador de instalaciones radiactivas procede a su administración anotando el nombre del paciente y número de referencia de la dosis administrada en el correspondiente registro.

Concepto de PET (tomografía por emisión de positrones):

Esta técnica requiere de la administración previa de un trazador marcado con un isótopo radioactivo emisor de positrones (antielectrones), que se concentrará en un tejido determinado según sus características físico-químicas. Los positrones emitidos por el isótopo radioactivo interaccionan con los electrones de los átomos que componen las moléculas tisulares.

El radiofármaco más utilizado en la PET para las aplicaciones oncológicas es la fluorodesoxiglucosa (FDG), un análogo de la glucosa.

La FDG permite obtener imágenes y cuantificar uno de los parámetros fisiológicos más interesantes en la célula tumoral como es el metabolismo glucolítico.

Tras su administración por vía IV, la FDG se distribuye por el sistema circulatorio y se incorpora a las células tumorales por los mismos mecanismos de transporte que la glucosa “normal”. Una vez en el interior de la célula, mediante la acción de la enzima hexoquinasa, la FDG se fosforila, pero a diferencia de la glucosa, el radiofármaco no puede ser metabolizado por las vías de la glucólisis o de la síntesis de glucógeno. Además, la enzima que cataliza el paso inverso a la hexoquinasa, se encuentra en muy baja concentración en la mayoría de los tejidos, especialmente en los neoplásicos. Por estas razones, se puede afirmar que la FDG sufre un “atrapamiento metabólico en la célula” que posibilita su posterior detección.

Preparación previa del paciente (PET):

Para una correcta incorporación y distribución de la FDG a los tejidos y a las células tumorales es indispensable un ayuno de 4-6 horas previo a la administración del radiofármaco. Como hemos comentado anteriormente, la FDG se comporta de forma análoga a las moléculas de glucosa endógena, con las que compite utilizando los mismos mecanismos de entrada y las mismas enzimas celulares. Por ello, los estados de hiperglucemia (pacientes diabéticos) podrían disminuir la entrada del radiotrazador a la célula tumoral y provocar una disminución de la sensibilidad de la prueba.

Es recomendable también, ingerir entre 0,5-1 litro de agua las dos horas previas a la realización del estudio PET. Esto facilita una correcta eliminación del trazador por vía urinaria y disminuye su retención en uréteres y sistemas excretores de ambos riñones.

Como regla general, decir que no es necesario suspender ninguna medicación que lleve prescrita el paciente.

Por último, aportar que pueden realizarse todo tipo de pruebas diagnósticas antes de la realización de un estudio PET. No obstante, cuando hablamos de una colonoscopia (la dilatación del colon podría ocasionar artefactos abdominales) es preferible posponer la realización de la PET uno o dos días. Por otro lado, si fuera necesario practicar otra exploración de Medicina Nuclear el mismo día que el estudio PET, se recomienda llevar a cabo en primer lugar la de Medicina Nuclear, por la alta energía de los fotones de la FDG.

Cuidados específicos de Enfermería en la PET:

El principal escollo que se encuentra el profesional enfermero para la práctica diaria de la PET es el del paciente diabético.

Los pacientes diabéticos (tipo 1 y 2) e intolerantes a la glucosa necesitan unos cuidados especiales para la realización de la PET. El objetivo final de estos cuidados es conseguir un nivel de glucemia inferior a 140 mg/dl, antes de la administración del radiotrazador.

La mañana de la prueba el paciente deberá realizar su pauta dietética normal, así como de insulina y ADO, y será citado con una hora de antelación para monitorizar su glucemia. A la llegada al centro se determinará la glucemia basal. Si ésta es inferior a 140 mg/dl, continuaremos con el protocolo PET adecuado a su patología. Si fuera superior a 140 mg/dl, comenzaremos el protocolo enfermero de manejo del paciente diabético, administrando insulina rápida (IR) según la pauta establecida.

Se realizarán determinaciones seriadas de glucemia cada quince minutos hasta obtener los valores deseados. En caso de no poder obtener las cifras adecuadas, se aplazará la exploración y se indicará al paciente la necesidad de consultar con su endocrinólogo para la normalización de sus cifras de glucemia.

La administración de IR dos horas antes de la inyección de la FDG puede provocar un incremento de la captación de la glucosa por el músculo u otros tejidos blandos relacionados con el tumor.

Los pacientes con patología cerebral tumoral y en tratamiento con glucocorticoides presentan hiperglucemias muy elevadas y rebeldes al efecto insulínico. Por este motivo, se valorará por parte del médico la realización o no de la prueba diagnóstica.

Una vez finalizada la PET, realizaremos una última determinación de glucemia antes de despedir al paciente.

Eduardo David Sanz Hermoso